CLOSE
CLOSE

ACCESS

学校法人日本医科大学

〒113-8602
東京都文京区千駄木1-1-5

03-3822-2131

学んで、読んで、いきいきけんこう。 意気健康

がん特集  前立腺がん

『パート13 前立腺がん がん特集』 日本医科大学付属病院泌尿器科部長 近藤幸尋

男性だけに発症する「前立腺がん」。近年、日本のみならず、世界的にも患者さんの数が急激に増えています。前立腺がんは進行がおそく、早期に治療をすれば、多くの人が助かるがんです。しかし、自覚症状に乏しいため、医療機関への受診が遅れることで亡くなる方も多い病気です。そこで、今回のwebマガジンでは、前立腺がんの疫学から、診断に大変重要なPSA検査や治療法など、前立腺がんに関して知っておくべき知識について、日本医科大学付属病院泌尿器科部長の近藤 幸尋(こんどう ゆきひろ)先生に、お話を伺いました。

前立腺がんの統計

図1:前立腺の解剖、 図2:精液の構成前立腺がんは、「前立腺」とよばれる臓器から発生するがんです。前立腺は男性だけに存在する、生殖活動において欠かせない臓器ですが、前立腺を解剖学的に見ると、膀胱の下に位置し、尿道を取り囲むような「くるみ」のような形と大きさをしています(図1)。前立腺の主な働きは、精液の構成成分である「前立腺液」を作ることです。

前立腺液は白くにごったアルカリ性の液体ですが、前立腺液に「精囊液」と「精子」が合わさることで、一般的に「精液」とよばれる液体になります(図2)。ちなみに、精囊液は、精囊とよばれる小さな袋状の器官でつくられ、精子は精巣(睾丸)でつくられます。精液の成分は前立腺液が1/3程度、精囊液が2/3程度、そして残り1%程度を精子が占めています。精液は前立腺液に由来する独特な匂いを発します。

さて、前立腺から発生する前立腺がんは、近年わが国では右肩上がりで増加しています。下図が示すように、過去20年で胃がん、大腸がん、肺がん、肝臓がんなどでは、増加するどころか減少しているものもありますが、前立腺がんは3倍近くも増加しています(図3)。この約20年間は、前立腺がんのみが単独で急激に増え続けたといえます。

近年わが国で非常に増えてきている前立腺がんですが、実は欧米ではすでに以前から、最も発生頻度の多いがんのひとつになっています。たとえば、世界保健機関(WHO)の外部組織である「国際がん研究機関(International Agency for Research on Cancer )」の統計によると、男性における前立腺がんの発生率は、世界的には肺がんに次いで2番目に多いとのことです(世界で1年間に発生する全てのがんを100%とすると、肺がんは16.5%、前立腺がんは13.6%を占めます 1))。また、北米に限定すると、前立腺がんの発生率は肺がんよりも高く、一位の座を占めています(前立腺がん25.7%、肺がん15.1%)。このように前立腺がんは、欧米ではかなり以前から、もっともポピュラーながんなのです。

図3 過去の2点における、臓器別のがん発生数の変化

それでは、わが国において、近年前立腺がんが急激に増加したのはなぜなのでしょうか?その理由の一つは、検査方法の進歩とその全国的な普及によるところが多いと考えられています。従来の「直腸診」という方法では発見が難しかった早期のがんが、PSAという簡便な検査によってずいぶんと見つかりやすくなりました。したがって、以前と比べると、早期の前立腺がんの発見率が増加したのです。

過去においても、患者さんが別の病気で亡くなった後に行われる剖検を見てみると、前立腺がんを持っている人が多いということが経験的に分かっていました。このことから、実は以前より存在していたと考えられる前立腺がんが、PSAの普及によって早い時点で発見されるようになった、と言えると思います。

前立腺がんが近年増加した他の理由としては、食生活の欧米化が考えられます。もともと魚中心だった日本人の場合、若年の頃に前立腺がんが発症することは少なかったと考えられます。しかし、戦後に食生活が欧米化することで、肉食生活や乳製品を多く取るようになり、その結果、前立腺がんの発症が若年化してきたと考えられるのです。

前立腺がんの原因

図4 前立腺がんのリスクに影響する要因前立腺がんになりやすいリスクとしては、高齢、人種(米国系黒人)、家族歴、など、いくつかの要因がわかっていますが、前立腺がんの原因として確定的なものははっきりしていません。一方、これまで医学雑誌などで発表された多数の臨床研究論文を総合的に分析した研究結果では、現時点で前立腺がんの原因として可能性の高い要因は、「カルシウム」を多く含む食品や、「加工された肉食品」、また牛乳などの「乳製品」であると考えられています 2)(図4)。逆に、トマトやニンジンなどの赤色野菜などに含まれる「リコピン(lycopene)」という有機化合物を多く含む食品や、ミネラルの「セレニウム(selenium)」を多く含む食品には予防効果があるとされています 2)。

乳製品が前立腺がんのリスクを高めることに関しては、日本でいうと、たとえば北海道における前立腺がんの発生率が高いことが分かっています。これは、北海道の食生活において、乳製品を多く取る習慣が関係している可能性があります。

他にも、北欧人に前立腺がんの発生率が高いことから、ビタミンDに予防効果がある、と考えられたこともあります。これは、北欧では日照時間が短く、ビタミンDの代謝が不足するためです。しかし、研究結果が不足しているため、確定的な予防要因にはなっていません。また、前立腺がんは黒人に多いのですが、これはアフリカの黒人ではなく、米国の黒人に多いことが分かっています。この理由としては、食生活や高齢化率、公衆衛生上の問題など、両者で異なる条件や要因が考えられます。このように、前立腺がんの原因は非常に複雑で多岐にわたるため、残念ながらまだ分からないことが多い、というのが現状です。

前立腺肥大症と前立腺がんの違いについて

図5 前立腺がんと前立腺肥大症の違い前立腺自体が大きくなる有名な病気としては、「前立腺肥大症」があります。高齢になると、男性の約8割がこの病気になると言われていますので、排尿障害や夜間の頻尿に苦しんでいる方も多いと思います。しかし、前立腺肥大症と前立腺がんとの間には直接の因果関係はありません(図5)。前立腺肥大症は、男性が年齢を重ねた結果、前立腺の中を通る「尿道」の上皮が肥大化する病気です。尿道を中心として、前立腺の中心部が肥大するため、尿道が圧迫されて、排尿障害とよばれる尿の出が悪い状況を引き起こします。一方、前立腺がんは、どちらかというと、前立腺の中心からではなく、外側から出現することが多いのです。したがって、前立腺肥大症の方は前立腺がんになりやすい、ということはなく、その逆もありません。ただし、両者が同時に発生するという状況はありえます。たとえば、前立腺肥大症の症状で来院された方に対して、前立腺がんの影響の有無を調べると、それをきっかけにがんが見つかることもあるのです。

前立腺がんの症状

前立腺がんには、特徴的な症状はほとんどありません。特に早期の場合は無症状のことが多く、発見される理由として、先述したように前立腺肥大症による排尿障害など、がん以外の疾患がきっかけとなり見つかるか、健康診断でPSAの異常を指摘されて精密検査で発見されるか、などになります。

がんが進行して大きくなると、がんが尿道付近まで浸潤することで排尿障害などの症状が出ることはあります。しかし、一般的には前立腺がんに特徴的な症状はない、と考えてよいと思います。

前立腺がん診断の切り札:「PSA」検査

図6 PSA検査の基準値さて、先ほどから何度か出てきているPSAと呼ばれる検査について少しお話しします。症状がほとんどみられない前立腺がんにおいて、PSAは前立腺がんの診断において強力な武器となります。PSAとは、Prostate Specific Antigen (前立腺特異抗原)の略で、文字通り、前立腺から分泌される特異的な抗原(タンパク質)を指します。

前立腺がんの検査では、血液中に含まれるPSAの濃度を調べますが、現在は「タンデムR法」と呼ばれる方法が一般的で、血液1ml中に存在するPSAの量(ナノグラム:ng)を測定します。通常、4ng/mlが一つの基準になり、4ng/mlから10ng/mlは「グレーゾーン」と言われ、この範囲にある方の3、4割からがんが発見されます(図6)。また、この値が10ng/mlを超えると、5割から8割の方にがんがあると考えられています。一方で、PSAの検査においては、時間を追って、経時的な変化を見ることが非常に重要です。たとえば元々のPSA値が5ng/mlの方が翌年も5ng/mlで横ばいであることに比べると、元々のPSA値が2ng/mlの方が翌年には4ng/mlに上昇している方が、要注意なのです。前立腺がんを疑うためには、PSAのある時点における絶対値よりも、変化率が大事になります。

PSAに関しては、かなり普及してきたと思いますが、検査の受診率に関しては、まだ十分ではないと思います。もともと関心が高い方は若い時期から受けられていますが、そうでない方はやはり職場や行政が促さないと検査を受けませんので、適切な取り組みが必要だと思います。

一方で、PSA検査の積極的な実施の有無に関してはまだ議論があります。と言いますのも、前立腺がんは進行がゆっくりであり、進行したがんでもホルモン療法もある程度の効果があります。そのため、費用対効果を考えると、早期がんを発見することに全体的なメリットがあるのかどうか、という点で議論があるのです。

しかし、PSA検診によって早期がんが見つかった方には非常に大きな恩恵があることは間違いありません。前立腺がんは加齢にともない発症率が高まりますので、できれば50歳を超えたら年に一度はぜひこの検査を受けていただきたいと思います。

ちなみに、当院では生検によるがんの的中率が非常に高いのが特徴です。一般的にはPSA値が4〜10(ng/ml)の範囲では、がんが診断されるのはそのうち20〜40%と言われています。一方、当院では50%にがんが見つかります。その理由としては、当院ではがんが疑われる部分を正確に診断することに力を入れているため、がん以外の部分に生検の針があたる確率を極力減らし、その結果、的中率が上がっているためと思われます。

PSA後の精密検査

さて、PSA検査で前立腺がんが疑われると、まず直腸診や超音波検査を行います。そこで、がんが強く疑われた場合は、「生検」と呼ばれる追加の検査を行います。

前立腺は、胃や膀胱のような管腔臓器ではないため、内視鏡を入れて中を見ながら、がんが疑われる怪しい箇所を取ってくる、というわけにはいきません。そこで前立腺では、直腸から超音波を挿入し、超音波上の画像を見ながら、直腸経由でがんが疑われる場所に向けて針を刺し、組織の一部を取ってくるのです。これを「経直腸的前立腺生検」といいます。この検査によって、前立腺内にがんがあるかないかが分かり、また、がんがどこまで広がっているか、についても検討することが可能になります。

前立腺がんの悪性度を判定:「グリーソンスコア」

図7 グリーソン分類と5つの組織パターン多くのがんでは、がんを構成するがん細胞がどれだけ悪性度が高いか、ということを、生検で取ってきた病理組織像を見て判定します。たとえば、もっとも悪性度が高いタイプのがん細胞は「未分化・低分化型」と言われ、増殖が非常に早い厄介ながん細胞です。逆に、あまり増殖が早くないおとなしいタイプのがん細胞は「高分化型」と呼ばれます。両者の中間に「中分化型」の細胞があります。

がんの悪性度は通常上記を基にして、3つの「グレード」で表されます。たとえば「グレード1」のがんであれば、高分化型のがん細胞で構成されているため、増殖がゆっくりで悪性度が低いがんになります。一方、「グレード3」のがんは未分化型のがん細胞で構成されているため、増殖も早く悪性度が高くなります。このように、通常はがんの悪性度は、がんを構成する細胞のタイプによって3段階のグレードで表されるのですが、前立腺がんは、少し違った方法でがんの悪性度を分類します。

前立腺がんでは、がんの悪性度を判定するために「グリーソンスコア」という評価方法を用います(図7)。そのために、まず前立腺がんでは、上記のようながん細胞の「分化度」という指標ではなく、病理組織上のがん細胞の浸潤パターンなどの「形態」に着目して組織形態を5つのパターンに分けます。そして、そのうえで、病理組織像に占める最も多いパターンと2番目に多いパターンの数を足した値をグリーソンスコアと表現するのです。

たとえば、ある前立腺がんの組織を取ってきて、病理組織像を見たところ、パターン4が最も多く、2番目に多いのがパターン3だったとします。そうすると、4+3でグリーソンスコアは7になります。合計数が大きいほど悪性度が高くなり、最も悪性度が高いのは10ということになります。前立腺がんでは、このようにして、がんの悪性度を9段階(2〜10)に分けていますが、通常、一番悪性度が低くても6であり、7が中程度の悪性度で、8〜10は非常に悪性度が高いがんになります。

前立腺がんがこのような細かい分類をする理由は、前立腺がんが非常に組織多様性をもっていることと、グリーソンスコアと患者さんの予後が非常に良く相関するため、治療方針の決定などに有効だからです。

泌尿器科では、このように、PSA検査から始まり、超音波検査や「経直腸的前立腺生検」でグリーソンスコアを判定するなどして、診断を進めます。そして、がんと診断されたら、リンパ節や骨への転移などを見ながらがんの広がりを確認します。これらを経て、がんの病期(ステージ)を決定し、その後の治療に進むのです。

前立腺がんの治療方法

図8 前立腺がんの主な治療法前立腺がんの根治療法としては、二つの方法があります。手術と放射線療法です。また根治療法以外には、維持療法として、経過観察やホルモン療法があります(図8)。

手術

手術をする場合は、手術に耐えうる体力が患者さんに十分にあることと、余命が10年以上は望めることが、原則的な条件になります。したがって、通常は75歳を超えた場合は、手術はしません。ただし、個々の患者さんによって体力年齢は異なりますので、単純な年齢ではなく、あくまで一人ひとりの患者さんの状態を判断しながら決定して行きます。前立腺がんは、手術に限らずさまざまな治療法がありますので、個々に最適な方法を検討する必要があります。

当院では、手術の95%は内視鏡を用いた、腹腔鏡下の全摘手術を行っています。通常は手術の2日前に入院していただき、約1週間で退院が可能です。開腹手術に比べると、遥かに負担が少ない治療法です。しかし、リンパ節転移が疑われ、リンパ節を大きく切除する必要があるとき、あるいは前立腺以外にも拡大して切除する必要があるときは、開腹手術となります。

放射線療法

図9 前立腺がんの密封小線源治療イメージ図、図10 挿入された小線源のX線写真前立腺がんでは、放射線を外から当てる「外照射」と、前立腺の中に微小な放射線源(シード)を永久的に埋め込む「密封小線源療法」と呼ばれる「内照射」の二通りの治療法があります(図9)。一般的に「密封小線源療法」は悪性度が低く、前立腺が小さい場合に行います。外照射は通常30回は照射が必要になり、一週間に5回とすると6週間程度かかります。照射時間は一回5、6分になります。副作用としては、直腸や膀胱に照射が当たってしまうこともあるため、後々炎症や出血がおこることがあります。一方、密封小線源療法では、シードを埋め込んで問題がなければ、通常4、5日で退院できます。この治療は一回で終了します。通常、シードは80本程度挿入することになります(図10)。副作用としては、排尿障害を起こすことがあるため、もともと排尿障害がある方には適応がありません。また、あまり大きい前立腺の場合は、前立腺内に挿入できるシードの本数には限りがあり効果が薄まってしまうため、この場合も適応にはなりません。

手術と放射線療法の違い

がんの病期にもよりますが、現在では、手術と放射線療法では治療効果はそれほど変わりません。したがって、それぞれの特質を考えながら治療法を選択することが重要です。たとえば、それぞれの長期的な影響を考えた場合、手術では患者さんは手術直後がもっともつらく、時間とともに状態は改善していきます。一方、放射線療法は体にメスを入れないため、当然治療直後の状態は手術より良いですが、年数がたつと、後遺症に悩む方もいらっしゃいます。そのため、余命が10年以上ある方は、放射線療法よりも手術の方が良いこともあります。患者さんには、このような情報を与えつつ、最終的には患者さんご本人が治療法を選ぶことになります。

ホルモン療法

根治療法には、手術と放射線療法がありました。一方、維持療法としてはホルモン療法があります。維持療法とは、たとえば前立腺がんが他臓器に転移しているため手術や放射線療法が難しい場合や、患者さんご自身が根治療法を希望されない場合に行います。

前立腺がんは男性ホルモンによって増殖が促されます。したがって、男性ホルモンを抑えることでがんの増殖を抑制するのがホルモン療法の目的です。男性ホルモンは精巣で作られることから、当初は精巣を手術で除去することからホルモン療法は始まりました。しかし、男性ホルモンは精巣だけからでなく、副腎と呼ばれる組織からも作られるため、現在では精巣切除ではなく、注射と飲み薬で男性ホルモンを抑える治療法が一般的です。具体的には、脳下垂体レベルで、男性ホルモン分泌を刺激するホルモンの分泌を抑制することと、抗男性ホルモンの服用の、ダブルで男性ホルモンをブロックします。飲み薬と1〜3ヶ月に一度の注射が一般的です。ホルモン療法に関しては、これまで日本で使用できなかった新薬が使えるようになってくるので、切り札がまた一つ増え、患者さんにとっては恩恵が増えることになります。

副作用としては、女性の更年期障害のような症状が出ます。発汗、のぼせ、動悸などのフラッシング、また皮下脂肪がたまりお腹が出ることがあります。当然男性機能は衰えます。やる気やアクティビティがおちることもあります。

ホルモン療法は根治療法ではなくて、がん細胞を兵糧攻めにして、弱らせて冬眠させるような効果があります。したがって、治療を継続的に続ける必要があるのです。

上記の3つの治療法(手術、放射線療法、ホルモン療法)はどれも効果はあります。したがって、われわれは患者さんの病態、年齢、合併症、元気の具合などをみながら、患者さんの希望を考慮して患者さんと一緒に治療法を決めていくことが大事だと思っています。

セカンドオピニオンについて

患者さんが希望されれば、当院から他の施設にご紹介することもあります。その際は、生検のプレパラートやMRI、骨シンチなどの検査結果を持って行っていただきます。また逆に、腹腔鏡手術や密封小線源療法などを希望して、当院を受診される方もいます。

いずれにしましても、セカンドオピニオンに行かれるときは、最低限自分がどのような状態の前立腺がんで、どのような治療法が適応なのか、ということをお知りになった上で行かれるのが良いと思います。

最後に

前立腺がんには、まだ効果的な予防法はありません。したがって、前立腺がんを疑わせる「サイン」を見逃さないことが大切です。前立腺がんに関しては、現時点ではPSAが最も良いサインなので、ぜひ一度はPSA検査を受けていただきたいと思います。

 

1) GLOBOCAN 2008, Estimated cancer incidence, mortality, prevalence and disability-adjusted life years (DALYs) worldwide in 2008
http://globocan.iarc.fr

2) Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer:A Global Perspective, p305. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research 2007. http://eprints.ucl.ac.uk/4841/1/4841.pdf

 

 

プロフィール

近藤 幸尋

 

こちらの記事は「意気健康 10秋号」のがん特集に掲載されたものです。